Descripción de la fibromialgia
| La fibromialgia (FM) es una enfermedad crónica generalizada, de etiología desconocida. Los pacientes afectados presentan dolor musculoesquelético generalizado y múltiples puntos sensibles de localización característica Ante la presencia de dolor musculoesqulético generalizado, rigidez, parestesias, sueño no reparador y tendencia a cansarse con facilidad, el clínico debe pensar que está ante un caso de FM >>> Se recomienda tener un mínimo de pruebas complementarias que varían según los autores, en general: Hemograma, bioquímica, VSG, enzimas musculares, función tiroidea, factor reumatoide y ANA. En el contexto apropiado se pueden solicitar radiografías limitadas a áreas muy sintomáticas >>> El primer paso es explicar al paciente con lenguaje claro y sencillo, el nombre de problema, que se trata de una enfermedad frecuente, de carácter benigno y de evolución crónica >>> Es responsabilidad el médico de atención primaria minimizar la incapacidad, mantener a los pacientes lo más activos posible, en esta línea no será necesario recomendar reposo>>> La amitriptilina, la fluoxetina y el alprazolam han demostrado ser eficaces para tratar la FM >>> La utilidad de los analgésicos y de los AINE en el tratamiento de la FM es limitada >>> La terapia cognitivo-conductual y los programas de ejercicio activo han demostrado ser útiles para disminuir el dolor y conseguir mejoría funcional en las personas afectadas >>> |
¿Qué es?
La fibromialgia (FM) es una enfermedad crónica generalizada, de etiología desconocida. Los pacientes afectados presentan dolor musculoesquelético generalizado y múltiples puntos sensibles de localización característica. El dolor no puede ser explicado por la presencia de trastornos degenerativos o inflamatorios. Son muy frecuentes los trastornos del sueño, el cansancio, la rigidez articular y las parestesias matinales, sensación subjetiva de hinchazón, trastornos psíquicos (ansiedad y depresión), síndrome del intestino irritable, dismenorrea y otros síntomas. 1-4
Se trata de un problema frecuente en la práctica clínica, su prevalencia se sitúa en el 2% de todas las personas adultas (3.4% mujeres y 0.5% varones), aunque no es habitual también afecta a los niños. La prevalencia que se incrementa con la edad 5. Ocupan 10-20% de las consultas de reumatología y del 5-7% en una consulta de atención primaria 6. Es la causa mas frecuente de dolor musculoesquelético generalizado crónico. Genera altos índices de utilización de servicios sanitarios 7.
¿Cómo se diagnostica?
Ante la presencia de dolor musculoesqulético generalizado, rigidez, parestesias, sueño no reparador y tendencia a cansarse con facilidad, el clínico debe pensar que está ante un caso de FM. Si además existen: parestesias, molestias intestinales inespecíficas o colon irritable, fenómeno de Raynaud, tumefacción de manos a primera hora de la mañana, dolor facial y de articulación mandibular o depresión (14-71%); se reducirán las posibilidades de error. La prevalencia de trauma físico y psicológico previa a la aparición de la enfermedad es alta en estos pacientes.
La exploración de las articulaciones es normal, hay dolor en masas musculares paravertebrales. Ha de realizarse la exploración de la sensibilidad de los puntos gatillo (“tender points”), en los cuales existe una disminución del umbral del dolor.
Los criterios diagnósticos de la fibromialgia se establecieron en 1990 por el American College of Rheumathology 8
- Dolor generalizado
El dolor se considera generalizado cuando está presente cada una de las localizaciones siguientes: dolor en el lado izquierdo del cuerpo, dolor en el lado derecho del cuerpo, dolor sobre la cintura y dolor bajo la cintura. Además hay dolor axial cervical o dolor en la parte anterior del tórax o columna torácica o dolor lumbar. El dolor en hombros y nalgas es considerado como dolor por cada uno de los segmentos afectados. El dolor lumbar se considera afectación del segmento inferior.
- Dolor en 11 de los 18 puntos gatillos con la presión digital.
- [Tender points en ventana nueva] de University of Iowa Family Practice Handbook[Tender points en ventana nueva] de Puttick MPE. Rheumatology: 11. Evaluation of the patient with pain all over. CMAJ 2001;164: 223-7
| Occipucio: bilateral en la inserción del músculo suboccipital |
| Cervical bajo: bilateral, en la parte anterior de los espacios intertransveso C5.C7 |
| Trapecio: bilateral, en el punto medio del borde superior |
| Supraespinoso: bilateral, el origen sobre la espina de la escápula próximo al borde medial. |
| Segunda costilla: bilateral, en la segunda unión condroesternal |
| Epicóndilo lateral: bilateral a 2 cm distal del epicóndilo |
| Glúteo: bilateral cuadrante superior externo de la nalga en la parte abultada del músculo |
| Trocánter mayor: bilateral, posterior a la prominencia trocantérea |
| Rodilla: bilateral en la almohadilla grasa media próxima a la línea articular |
La presión digital debe de ser realizada con una fuerza aproximada de 4 kg. Para que un punto gatillo sea considerado positivo el paciente debe sentir dolor, no es suficiente con sentir presión o sensibilidad.
El dolor generalizado debe haber estado presente durante al menos tres meses.
Para realizar el diagnóstico de fibromialgia es preciso que se cumplan los dos criterios, aunque hay autores que consideran que se puede realizar el diagnóstico de FM ante casos de cuadro clínico compatible y con menos de 11 puntos sensibles 4 .
Las pruebas complementarias son normales. No es raro observar pacientes que en relación con su edad, profesión o anomalías anatómicas presenten cambios degenerativos en la radiología simple. Se recomienda tener un mínimo de pruebas complementarias que varían según los autores, en general: Hemograma, bioquímica, VSG, enzimas musculares, función tiroidea, factor reumatoide y ANA. En el contexto apropiado se pueden solicitar radiografías limitadas a áreas muy sintomáticas.
Es preciso un índice de sospecha adecuado. El diagnóstico precoz y el seguimiento adecuado mejoran el pronóstico además de evitar al paciente exploraciones innecesarias.
¿Con qué procesos debe hacerse diagnóstico diferencial?
El diagnóstico diferencial de la fibromialgia debe incluir enfermedades reumáticas y otros trastornos que cursen con dolor y rigidez musculoesquelética y extraarticular 9
| Síndrome de fatiga crónica | |||
Enfermedades dolorosas locales
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Enfermedades reumáticas
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| Osteoporosis/osteomalacia | |||
| Reumatismo psicógeno | |||
| Depresión. Ansiedad. | |||
| Trastornos primarios del sueño | |||
| Endocrinopatías metabólicas |
La presencia de una enfermedad concomitante no excluye el diagnóstico de fibromialgia.
¿Cómo tratarla?
Informar al paciente
El primer paso es explicar al paciente con lenguaje claro y sencillo, el nombre de problema, que se trata de una enfermedad frecuente, de carácter benigno y de evolución crónica. La información sobre el diagnóstico en algunos casos resulta intrusiva y dolorosa, tanto en el aspecto físico como emocional 10, es importante ser empático y asertivo para transmitir al paciente la comprensión de su enfermedad y para que se sienta atendido.
Será necesario programar consultas sucesivas para conocer el impacto de la enfermedad en la vida del paciente, la evolución de los síntomas y su percepción de la causa de estos síntomas11. Algunos autores defienden una determinada estrategia de intervención sobre la base de la comunicación centrada en el paciente 10,12.
¿Baja laboral?
Es responsabilidad el médico de atención primaria minimizar la incapacidad, mantener a los pacientes lo más activos posible, en esta línea no será necesario recomendar reposo. En situaciones de exacerbación de los síntomas en el que los pacientes manifiesten dificultad para realizar su trabajo habitual se dará la baja laboral, puede ser útil decidir de antemano la duración de la misma. El tipo de trabajo que desempeña el paciente, el grado de satisfacción con el mismo y factores inherentes al profesional influirá sobre el número de bajas y su duración.
¿Qué fármacos usar? 13, 14
Antidepresivos, ansiolíticos y tratamiento psicofármacológico
La amitriptilina (25 mgr en dosis nocturna) ha demostrado ser mejor que placebo a corto plazo. No influye en la fisiología del sueño. Usado por el 40% de los pacientes con FM.
La fluoxetina (20 mg por la mañana) asociada a amitriptilina (10-25 mg), ha demostrado ser más beneficiosa que el uso de los fármacos por separado.
Alprazolam: es el único ansiolítico que produce efecto positivo en pacientes con FM. Se han demostrado los efectos positivos de asociación de Alprazolam (0.5-3mg/d) con Ibuprufeno (2.4 g/d)
Relajantes musculares
El único relajante muscular que ha demostrado beneficio en FM es la ciclobenzaprina (10 a 30 mg/d)) usada sola o en combinación con Ibuprofeno. Sin embargo sus efectos no son superiores a los del placebo con su uso prologado.
Anestésicos
Se ha demostrado que la administración de anestésico IV diario como lidocaína lleva a mejorar los niveles de dolor durante 30 días tras la administración. No es probable que este plan terapéutico se pueda usar en un gran número de pacientes salvo que sus beneficios demuestren ser mas prolongados.
Analgésicos
A los pacientes con FM se les prescriben aunque no hay demostración de que sea eficaz en este grupo de población. Debe ser evitado el uso de analgésicos narcóticos, excepto en pacientes con dolor moderado-severo, importante empeoramiento funcional e ineficacia o intolerancia a otras medidas farmacológicas. Su prescripción requiera un seguimiento estrecho dada la tolerancia y dependencia que se deriva de su uso prolongado.
Antiinflamatorios
El Ibuprofeno es el único AINE que ha sido estudiado, se ha demostrado que es beneficioso sólo si es usado en combinación con alprazolam. La utilidad de los AINE en el tratamiento de la FM es limitado. Sin embargo pacientes que se presentan con un síndrome de dolor regional sobrepuesto a su dolor musculoesquelético generalizado pueden beneficiarse del uso de Ibuprofeno o de otro AINE. Lo mismo que los pacientes con hipermovilidad propensos a sufrir lesiones de tejidos blandos. Se deben usar por un tiempo limitado y conociendo sus efectos secundarios, sobre todo en adultos mayores.
Sólo hay un trabajo que haya examinado los efectos de la prednisona para el dolor, alteraciones del sueño, debilidad matutina y fatiga a pacientes con FM. Se ha encontrado que la prednisona no difiere del placebo en relación con cambios en las variables de interés.
Otros compuestos
Zolpidem, mejora la calidad de sueño comparado con placebo. Sin alterar niveles de dolor ni de actividad.
S-adenosil-1-metionina ha demostrado mejoría de los síntomas, más por sus propiedades antidepresivas que antiinflamatorias.
Se han estudiado los efectos de la serotonina 5 hidroxitriptófano, calctonina, ondasetron, hormona de crecimiento, ácido málico y magnesio con resultados poco concluyentes 15.
Agentes farmacológicos no sistémicos
Hay poca jutificación para el uso de esteroides/anestésicos intralesionales en los puntos dololosos con la excepción de los casos en los que se ha definido un problema regional como tendinitis o bursitis.
El uso de capsaicina, no está justificado su uso en FM. Dadas las características de cronicidad y dolor generalizado, es preferible su uso empírico o en áreas anatómicas en donde exista un problema claramente regional.
¿Qué intervenciones no farmacológicas son útiles? 14
Terapia cognitivo-conductual: ayuda a reducir el dolor y mejorar la percepción de falta de salud. Contribuye a reestructurar patrones negativos y a desarrollar estrategias preventivas en las situaciones en las cuales se produce percepción de dolor aumentado. Las investigaciones realizadas (ensayos no controlados) ofrecen resultados de reducción del dolor, mejora de otros síndromes clínicos, mejora funcional y disminución del dolor en los puntos gatillo.
Programas de ejercicio: Los programas de ejercicio de entrenamiento aeróbico durante 20 semanas, han demostrado ser superior al entrenamiento en ejercicios de flexibilidad, para mejorar indicadores de enfermedad (como dolor y nivel de actividad).
Acupuntura: Los pocos estudios realizados hacen que no dispongamos de evidencia de alta calidad. Un ensayo clínico bien realizado y otros trabajos de menor calidad metodológica demuestran efectos beneficiosos de la acupuntura en la FM (en relación con el dolor y debilidad matutina). Si bien, algunos pacientes no mejoran y un grupo pequeño presenta exacerbación de los síntomas. No hay datos de seguimiento, se desconocen los resultados tiempo después de finalizar el tratamiento16,17.
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